1. Оршил
Дэлхийн хөгжилтэй орнууд эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг хүргэхдээ Эрүүл мэндийн даатгалтай иргэдэд соронзон карт олгож тэдгээрийг компьютерийн нэгдсэн архивт оруулснаар эрүүл мэндийн статистик үзүүлэлтүүдийг “амьд” буюу динамик байдлаар хянах боломж бүрдэж цаашлаад төрийн бодлогыг эрүүл мэндийн салбарт хэрэгжүүлэхэд ялангуяа эрүүл мэндийн асуудал эрхэлсэн төрийн захиргааны төв байгууллага, тэдгээрийн хэрэгжүүлэгч агентлагуудын үйл ажиллагаанд мэдэгдэхүйц үр нөлөөтэй болох нь ажиглагдаж байна.
Мэдээж хэрэг энд хүчирхэг программ хангамж, техник, технологи хангамжийн орчин бүрдсэн байх шаардлагатай.
Үйлчлүүлэгч эмнэлгийн байгууллагаар үйлчлүүлэхдээ картыг авчирч машинд уншуулснаар түүний талаарх мэдээлэл нь нэгдсэн санд орохын зэрэгцээ үйлчилгээний эрх нээгднэ.
Эрүүл мэндийн даатгалын нэг гол зорилго бол үйлчлүүлэгчид даатгалд төлсөн хэмжээнээс нь давж гарсан чанартай эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг хүртээх явдал юм.
2. Хөгжилтэй орнуудын жишиг даатгалын тогтолцоо[1]
Даатгал
Урьдчилан тооцогдоогүй, урьдчилан төсөвлөгдөөгүй үйл явдлыг тэдгээрийн эрсдэл болон эх сурвалж дээр тулгуурлан урьдчилан тооцогдсон, төсөвлөгдсөн хэлбэрт оруулахыг даатгал гэнэ.
Өөрөөр хэлбэл тодорхой хэмжээний хүн амын дунд эрсдэлт хүчин зүйлийн тархсан байдлыг хэлнэ.
Даатгуулагчаас даатгалын байгууллагад төлж буй төлбөрийн гол утга нь эрсдэлийг нөхөн төлөх, нөхөн төлбөрийн зардал болон даатгалын олох ашигийн нийлбэр дундаж утгыг нэгжийн тоонд хуваасан үр дүн юм.
Эрүүл мэндийн даатгал
Эрүүл мэндийн даатгалын тогтолцоо нь даатгалын уламжлалт хэв шинжийг бодвол өөрийн гэсэн өвөрмөц онцлогтой. Учир нь хувь хүний эрсдэлт хүчин зүйлст өртөх магадлалыг тооцоход хүндрэлтэй байдаг. Дээрх ухагдахуун нь үйлчлүүлэгч болон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгчийн үйл ажиллагаанаас хамаардаг. Үүнд:
- Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ нь маш олон төрлийн хүчин зүйлийн нөлөөн дор байдаг
- Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үзүүлэгч эмнэлгийн тусламжийн эрэлт хэрэгцээн дээр тулгуурлан тусламж үйлчилгээг үзүүлдэг.
Эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ ба Даатгалын төлбөр
Энэ нь дараах хоёр үндсэн хэлбэртэй:
1. Даатгалын мөнгөн нөхөн төлбөр (Indemnity Insurance)
Ø Даатгалын болон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлж буй байгуулагуудын хооронд ямар нэгэн эрх зүйн харилцаа үүсээгүй байна.
Ø Гэм хор учирсан тохиолдолд даатгалын сангаас мөнгөн хэлбэрийн нөхөн төлбөр оногдуулна.
Ø Мөнгөн хэлбэрийн нөхөн төлбөр нь даатгуулагч болон эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэгч байгууллага хооронд ямар нэгэн төрлийн эрх зүйн харилцаа заавал үүссэн байхыг шаарддаггүй:
· зарим тохиолдолд эмнэлгийн байгууллага, үйлчлүүлэгч хооронд тодорхой төрлийн эрх зүйн харилцаа байсан буюу жишээлбэл иргэний гэрээ хийсэн тохиолдолд, үйлчлүүлэгчид эмнэлгийн байгууллагаас эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг үзүүлнэ. Энэ тохиолдолд үйлчлүүлэгч даатгалын байгууллагаас хохиролоо барагдуулсан эсэхийг үл хамаарна.
· Ихэнх тохиолдолд хохирол барагдуулах өртөг зардал даатгалын нөхөн төлбөрийн өртөгийн дүнгээс хэтэрсэн тохиолдолд илүү гарсан зардлыг үйлчлүүлэгч хувийн зардлаараа хариуцдаг.
2. Даатгалын үйлчилгээний нөхөн төлбөр (Service Insurance)
Энэ төрлийн харилцаа нь даатгалын, эмнэлгийн байгууллагууд болоод үйлчлүүлэгч гэсэн гурван талын оролцоотой гэрээний буюу иргэний эрх зүйн харилцаан дээр үндэслэгддэг.
Энэ үед эмнэлгийн тусламж үйлчилгээг даатгуулагчид үзүүлдэг. Харин ямар нэгэн мөнгөн хэлбэрийн нөхөн олговорыг даатгалын сангаас олгох үүрэггүй юм.
1. Мөнгөн болоод үйлчилгээний даатгалын ялгаа
Мөнгөн хэлбэрийн даатгалтай үед үйлчлүүлэгч эмнэлгийн аль ч шатлал, хэлбэрийн тусламж үйлчилгээг өөрийн үзэмжээрээ сонгож үйлчлүүлэх эрхтэй байдаг.
Харин үйлчилгээний хэлбэрийн даатгалтай үед үйлчлүүлэгч зөвхөн иргэний гэрээ хийсэн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ үзүүлэх үүрэг бүхий байгууллагаараа үйлчлүүлэх эрхтэй юм.
Даатгалын сангийн ашиг орлого нь дараах эх сурвалжуудаас бүрдэнэ:
- Эрүүл мэндийн даатгалын сангаас санхүүжиж буй бүх төрлийн эмнэлгийн тусламж үйлчилгээ
- Жич тохиолдол: Гоо сайхны болон нөхөн сэргээх мэс засал зэрэг нь эрүүл мэндийн даатгалд хамрагддаггүй юм.
- Хязгаарлалт: даатгалын мөнгөн болоод үйлчилгээний хэлбэрийн нөхөн төлбөрт тодорхой хэмжээний хязгаарлалтууд байдаг. Жишээлбэл тухай эмнэлгийн байгуулагаар жилд үйлчлүүлэх хүн амын дээд хязгаар, өвчлөлийн жилийн дундаж статистик г.м.
Обьектын даатгагдах боломж
Бүх үйл явдалууд тэр бүр даатгагдах боломжтой байдаггүй. Тухайн обьектын даатгагдах боломжийг тодорхойлохдоо дараах хүчин зүйлүүдийг харьцуулан дүгнэлт гаргах ёстой:
Ø Урьдчилан зөгнөх боломж;
Ø Хор уршиг учирч болох давтамж;
Ø Хохирлын хэмжээ зэрэг юм.
Даатгагдах боломжтой обьектын үндсэн шинж
1. Хувь хүний хувьд урьдчилан зөгнөх боломжгүй хэдий ч нийт хүн амын дунд урьдчилан зөгнөх боломжтой;
2. Тодорхойлогддог шинж чанартай байх;
3. Төлөвлөгдөөгүй, хүсээгүй, хяналтгүй байдаг;
4. Хохирол тодорхой хэмжээтэй байх;
5. Хохиролын хэмжээ нь даатгалын сангаас нөхөн барагдуулах боломжтой байх;
6. Нэг удаагийн хохиролын хэмжээ нь нийт даатгалын санд үлэмж эрсдэл учруулахааргүй байх зэрэг болно.
Даатгагдах чадамж (Insurability)
Эдийн засагчдын үзэж байгаагаар даатгагдах чадамжийг “сөрөг сонголт” (adverse selection) ба “сэтгэл зүйн хямрал” (moral hazard) гэж хоёр ангилдаг.
Сөрөг сонголт:
Ø Ашиг орлого олох үед;
Ø эрсдэл болон обьектын харьцаа зөрүүтэй тохиолдолд;
Ø Сөрөг сонголтоос урьдчилан сэргийлэхийн тулд даатгалын компани эрүүл мэндийн скрининг судалгаа, үзлэг хийдэг.
Сэтгэл зүйн хямрал:
Ø даатгалд хамрагдаж, даатгалын татвар төлсөн тохиолдолд.
Даатгагдах туслах чадамжууд
Даатгагдах чадамжийг дээшлүүлэх, даатгагдах боломж бүхий обьектийн зэрэгт хүргэхийн тулд “үнийн дүнг хуваах” аргыг хэрэглэнэ. Энэ нь дотроо дедукци, хамтын төлбөр, хамтын даатгал гэсэн гурван хэлбэртэй.
1. Дедукцийн арга: үйлчлүүлэгч эмнэлгийн тусламж үйлчилгээнээс гарсан тодорхой хэмжээний мөнгөн төлбөрийг даатгалын компани ямар нэгэн эрх эдэлж, үүрэг хүлээхээс өмнө төлсөн байдаг.
2. Хамтын төлбөр: үйлчлүүлэгч эмнэлгийн байгууллагаар үйлчлүүлэх шаардлага гарсан тохиолдолд хувийн зардлаараа тодорхой хэмжээний төлбөр төлөх ба энэ үед эмнэлгийн тусламж үйлчилгээний үлдэгдэл зардлыг даатгалын компани барагдуулна.
3. Хамтын даатгал: үйлчлүүлэгч эмнэлгийн байгууллагаар үйлчлүүлэх бүртээ тогтмол төлөх ёстой мөнгөн төлбөрийн хувь буюу тухайн гарсан зардлын тодорхой хувийг хувиасаа хариуцан төлөхийг хэлэх ба харин энэ үед даатгалын компани гэрээгээр хүлээсэн үүргийн дагуу өөрийн төлөх ёстой үлдэгдэл хувийг даатгалын сангаас барагдуулна.
Амьдрал дээрх туршлагаас үзэхэд үнийн дүнг хуваах арга нь эмнэлгийн тусламж үйлчилгээнд эерэгээр нөлөөлдөг болох нь ажиглагдсан бөгөөд тэр дундаа дедукцийн арга нь хамгийн өндөр үр дүнтэй байна. Харин хамтын даатгал болоод төлбөрийн аргууд нь бодит үр дүн үзүүлээгүй байна.
Даатгалын хүчин чадалыг үнэлэх
Нийгмийн үнэлгээ:
Ø даатгалд хамрагдсан “цэвэр” хүн амын даатгалын төлбөрөөс бүрдсэн даатгалын сан
Ø даатгалын үйл ажиллагаа, цаашдын хандлага, төлөвлөлт
Туршлагын үнэлгээ:
Ø даатгалын санг бүрдүүлж буй бүлэг бүрийн түүхээс эрсдэлд өртсөн байдлыг харгалздаг
Ø даатгагдсан субьекуудын даатгалын төлбөрийг тэдгээрийн бүлгийн эрсдэлтэй нягт зангидаж өгдөг
Ø ихэнх тохиолдолд бүлэг “жижиг” буюу даатгалд хамрагдах субьекын тоо цөөн үед даатгалын компанийн үйл ажиллагаа өөрөө эрсдэлд ордог учир даатгалын компани жижиг бүлгийг сонирхдоггүй.
[1] Williams, S.J. ‘The Principles of the Health Insurance’ in Essentials of Health Services. Albany, NY: Delmar Publishers, 1995, 122-127
No comments:
Post a Comment